```

费别: [费别]

医疗证号: [医疗证号]

处方编号: [处方编号]

姓名: [姓名]

性别: [性别]

年龄: [年龄]

门诊/住院病历号: [门诊/住院病历号]

科别(病区/床位号): [科别(病区/床位号)]

临床诊断: [临床诊断]

开具日期: [开具日期]

住址/电话: [住址/电话]

Rp [药品名称] [剂型] [规格] [数量] [用法] [用量]

医师: [医师姓名]

药品金额: [药品金额]

审核药师: [审核药师姓名]

调配药师/士: [调配药师/士姓名]

核对､发药药师: [核对､发药药师姓名]

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请注意，这只是一个基本的模板，具体的处方模板可能会根据不同的医疗机构和国家的规定有所不同。在实际应用中，请确保遵循当地的医疗法规和标准。