医疗人员在写作业时,应注意以下几点:
客观、真实、准确、及时、完整
使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,字体工整、清晰、整洁,不能涂抹擦拭或剪贴。
病人叙述的疾病名称须加双引号。
文字叙述应简练、层次分明,使用医学术语,避免使用非专业语言。
病历书写规范
病历应在规定时间内完成,如大病历在入院后24小时内完成,首次病程在8小时内完成。
重症患者记录时间应具体到几时几分。
一张纸多处修改须重抄。
现病史记录完成后要及时完成病史确认签名。
填写病历纸上所列出的要求,如住院号、科室等。
按主述、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体检、病历小结或专科检查、辅助检查等逐项书写,下行空四格书写“初步诊断”,按主次列出疾病名称,在右下方签全名(无医师资格者需由上级医师签名),3日内由上级医师书写“确定诊断”。
职业道德与礼仪
尊重患者意愿,尊崇理性,不感情用事。
良好的心理素质,行为举止得当。
讲究仪表修饰与着装常规。
其他注意事项
道德是在一定经济基础上产生和形成的。
仪表是综合人的外表,不包括人的思想、举止、服饰和风度。
为了维护自我形象,有必要修饰仪容。
通过遵循以上规范,医疗人员可以确保作业的专业性、准确性和道德性,从而维护医疗行业的声誉和患者的信任。
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