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哮喘的病历范文怎么写

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哮喘病历的内容通常包括以下几个方面:

主诉

描述患者的主要症状,如咳嗽、喘息、气急等。

现病史

详细记录患者的症状发生的时间、频率、诱因、性质、持续时间以及缓解方式。例如,患者是否在接触花粉、冷空气或运动后发作,每次发作持续数小时至数天不等,自行使用沙丁胺醇气雾剂后症状可缓解。

既往史

记录患者过去的疾病史,特别是与哮喘相关的病史,如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等。还应包括药物、食物及花粉过敏史,手术及外伤史等。

家族史

记录患者家族中是否有哮喘或其他过敏性疾病的病史,如过敏性鼻炎。

体格检查

详细记录患者的体温、脉搏、呼吸频率、血压等生命体征。还应包括肺部听诊结果,如呼吸音粗、干湿性罗音、哮鸣音等。

辅助检查

记录患者的相关检查结果,如血常规、血生化、肺功能测试、过敏原点刺实验、胸片、心电图等。

初步诊断

根据患者的症状和检查结果,给出可能的诊断,如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等。

处理意见

根据诊断结果,给出治疗建议,如药物治疗(如舒利迭、沙丁胺醇等)、护理措施、避免接触的过敏原等。

医师签名

记录负责医生的姓名和签名。

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主诉:反复发作性喘息、气急、咳嗽5年,加重3天。

现病史:患者于5年前无明显诱因出现喘息、气急,伴有咳嗽,多为干咳,无咳痰、发热、胸痛等不适。上述症状多于接触花粉、冷空气或运动后发作,每次发作持续数小时至数天不等,自行使用沙丁胺醇气雾剂后症状可缓解。3天前症状加重,不能平卧,张口抬肩,声粗气喘,眼睑肿、喉有痰鸣音,咯白色清稀痰。

既往史:既往有哮喘病史,未正规治疗。否认高血压、糖尿病、结核等慢性病史,否认药物、食物过敏史。

家族史:家族中无哮喘或其他过敏性疾病的病史。

体格检查:体温36.5℃,脉搏95次/分,呼吸26次/分,血压110/75mmHg。双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音,呼气相延长。心率95次/分,心律齐,未闻及杂音。

辅助检查:血常规、血生化正常,肺功能测试示FEV1% 70%,PEF变异率25%,支气管舒张试验阳性。

初步诊断:支气管哮喘急性发作,中度持续。

处理意见:给予舒利迭50/100 ug 1吸/次Bid,吸入性皮质激素治疗,避免接触过敏原,建议门诊随诊。

医师签名:李主任

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